お名前
フリガナ
郵便番号 (半角英数)[例:000-0000]
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電話番号 (半角英数)
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学校名
学年
学科名
卒業年度
見学希望病院
または施設
白河厚生総合病院  塙厚生病院
高田厚生病院  坂下厚生総合病院
鹿島厚生病院
介護老人保健施設 久慈の郷
介護老人保健施設 なごみ
介護老人保健施設 厚寿苑
見学希望日 月 
第二見学希望日 月